Un sistema sanitario che unisca avanguardia scientifica, gestione efficiente delle risorse e centralità del paziente: utopia o obiettivo?
L’attività socio-sanitaria, che mira alla gestione e alla risoluzione dei più complesse, è fondata su una scienza non esatta, resa più incerta dalla variabilità delle conoscenze dei suoi operatori messi a confronto con l’unicità di individui non problemi di salute individuali, è sicuramente una delle attività standardizzabili.
I sistemi socio-sanitari rappresentano il tentativo di organizzare in modo coerente l’insieme delle attività cliniche e socio-sanitarie, finalizzandole alla gestione efficace ed efficiente dei problemi di salute, visti in un ottica collettiva e di popolazione.
Una tale organizzazione, coinvolge valori e aspettative di tipo sociale e politico, in particolare il sentimento di sicurezza dei cittadini e quello di equità d’accesso a prestazioni e servizi, esplicitato dal cosiddetto “diritto alla salute”.
Oggi due cause dagli effetti contrapposti si stanno confrontando:
da un lato la “globalizzazione” del processo di medicalizzazione sistematica della società civile, fattore principale d’espansione della domanda e di costi supplementari a carico dei sistemi sanitari;
dall’altro il processo di globalizzazione economica, fondata sulla liberalizzazione dei mercati internazionali, che pone nei paesi di “vecchia” industrializzazione problemi maggiori di reperibilità delle risorse pubbliche e private,necessarie al finanziamento della domanda supplementare attesa di prestazioni socio-sanitarie.
Una riforma dei sistemi socio-sanitari non solo è probabile, ma anzi necessaria ed inevitabile. Essa richiederà un’assunzione collettiva di responsabilità. Processo, questo, non evidente, poiché l’esperienza mostra che ogni tentativo di riforma in questo settore si scontra con resistenze sociali e politiche potenti e laceranti, e favorisce, per mancanza di scelte condivise, l’inattività operative verso le riforme e di conseguenza la deriva del sistema verso direzioni che non corrispondono più alle aspettative e ai valori sui quali era stato costruito.
Anticipare gli scenari prevedibili generati da queste dinamiche, che rimetteranno in discussione la coerenza attuale dei sistemi socio-sanitari e della loro organizzazione, significa non solo adattare l’accesso alle risorse ancora disponibili, ma anche dare avvio con urgenza ad una politica socio-sanitaria di tipo culturale, fondata sulla comunicazione istituzionale, che miri ad accompagnare il cittadino e la società civile attraverso la transizione che ci attende.
Obiettivo primario perseguito dai sistemi socio-sanitari detti “universali” che garantiscono a tutta la popolazione un’equità di accesso alle prestazioni e ai servizi medico-socioassistenziali ad un costo socializzato, è quello di promuovere la coesione sociale, evitando il degrado della salute e il decesso prematuro dei cittadini, assicurando al contempo che l’accesso alle prestazioni sanitarie adeguate non porti alla rovina economica di individui e famiglie.
Tutti i sistemi sanitari dei Paesi industrializzati sono oggi alla ricerca di nuovi equilibri, al fine di controllare la crescita della spesa in un contesto di budget pubblici e privati sempre più ristretti e di continuare a garantire il cosiddetto “diritto alla salute”, che si esplicita nel diritto di accesso a prestazioni e servizi in grado di rispondere in modo efficace ed efficiente ai bisogni socio-sanitari, sulla base di risorse disponibili.
Tutti i sistemi socio-sanitari che assicurano un’equità d’accesso ai servizi sono pertanto chiamati a dare una risposta operativa urgente a queste due domande:
Come controllare una domanda di prestazioni potenzialmente illimitata a cui si contrappone una scarsità di risorse?
Quali sono l’intensità e la natura della relazione tra le risorse impiegate e irisultati sanitari ottenuti?
I sistemi sanitari sono sistemi complessi dominati dall’offerta. E’ questa che omologa la domanda, che potrà così beneficiare di un accesso a prestazioni e a servizi, il cui costo sarà poi socializzato.
Ogni sistema sanitario è caratterizzato da interessi, a volte contrapposti, tra varie categorie di individui (Stakeholder).
Inoltre, l’attività sanitaria è dominata dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria dell’informazione, dalla qualità poco o non misurabile, dal conflitto di interesse,dall’autoritarismo e dall’opacità delle decisioni.
Tutti questi fattori generano, dal lato dell’offerta, livelli d’opportunismo e rendite di posizione sconosciute ad altri settori economici di primaria importanza sociale e di universale utilizzo da parte dei cittadini.
Come gestire, un tale sistema complesso, garantendo l’equità alle prestazioni adeguate ed evitando al contempo, l’inflazione economica?
Due modelli differenti si confrontano:
Il primo, fondato su incentivi economici e/o professionali che dovrebbero influenzare gli attori ad assumere comportamenti virtuosi verso gli obiettivi espliciti del sistema (efficacia sanitaria ed efficienza economica);
Il secondo, fondato sull’obbligo legale, la regolamentazione e la pianificazione, in definitiva su misure di tipo autoritario.
Tutti i sistemi sanitari sono, con intensità diversa, alla ricerca di un delicato equilibrio tra questi due modelli, allo scopo di controllare la crescita della spesa e assicurare la curabilità dei sistemi ad accesso“universale”.
La scelta che sembra prevalere è quella fondata sui cosiddetti “mercati pianificati”, che dovrebbero attraverso strumenti dell’economia di mercato essere costruiti in modo tale da perseguire obiettivi di politica pubblica.
Per fronteggiare il divario crescente tra l’aumento della domanda e dei costi e quello della ricchezza prodotta all’interno dei paesi (PIL), sono ipotizzabili sia politiche di razionalizzazione (utilizzo ottimale delle risorse) che di razionamento (limitazione dell’accesso).
Queste, una volta messe in pratica, influenzeranno la concentrazione e l’organizzazione delle cure, dei percorsi e dell’accesso, modificando al contempo le pratiche e i suoi contenuti, nonché i livelli di rischio sanitario che giustificano una presa in carico socializzata dei costi, come pure gli attuali rapporti di finanziamento tra settore pubblico e privato.
Dagli anni “60”, la diminuzione delle nascite e l’allungamento della durata della vita media, hanno causato profondi cambiamenti nella distribuzione per fasce d’età della popolazione europea, ed in particolare di quella italiana.
Negli ultimi trenta anni la speranza di vita alla nascita ha fatto un balzo di circa 6 anni di vita in più per gli uomini, e di circa 8 anni in più per le donne.
Il numero d’anziani per giovane, da un valore di 0,43, ha quasi raggiunto l’unità.
Nel 1998 il nostro paese è stato riconosciuto dall’ONU come il più vecchio al mondo.
L’Italia, sta progressivamente invecchiando, è il paese più anziano dell’Unione Europea ed il primo al mondo in cui il numero dei cittadini d’età superiore ai 65 anni è maggiore di quello dei ragazzi con meno di 20 anni.
Si prevede che in Italia, entro il “2040” la popolazione arriverà a 70 milioni;
gli ultra- sessantacinquenni passeranno da 9,5 milioni a 16 milioni e che la quota della popolazione anziana passerà dall’attuale 17% al 32%.
Invecchiare in salute è diventato un bisogno primario della popolazione “anziana”. Gli anziani costituiscono un universo eterogeneo con modelli culturali e aspirazioni diversi.
Vi è uno scarto tra la condizione di “giovani anziani” e quella dei “vecchi anziani”, queste differenze dì età, divengono decisive per orientare priorità e attese.
La tutela della salute occupa un posto centrale dell’universo degli anziani, con una tendenza generale che vede questa parte della popolazione mantenersi attiva, consapevole nello sviluppo del proprio benessere.
Il presupposto importante, è ascoltare e comprendere a fondo il bisogno che l’anziano esprime in rapporto alla domanda salute e di soddisfazione verso il S.S.N.
Rilevare le customer satisfaction consente alle Amministrazioni di spiegarsi e comprendere meglio i bisogni dei destinatari, e riorganizzare, le politiche pubbliche ed il sistema d’erogazione dei servizi.
Questo, è importante nell’area della tutela alla salute delle persone fragili, sia per l’implicita difficoltà nel comprendere le esigenze e quindi le richieste; ed anche perché, spesso gli anziani sono considerati destinatari di servizi, ma non soggetti attivi.
E’ evidente, come, il sostegno del sistema, sia affidato soprattutto all’attività ed efficienza dei cittadini “anziani”.
Bisogna tener conto dell’evoluzione sociale e delle frontiere della ricerca, che, partecipano all’affermazione di un nuovo “anziano” che vuole e gioca un ruolo attivo nella società.
Con l’invecchiamento della popolazione, assistiamo a richieste sempre più complesse di cura, d’assistenza, di riorganizzazione dei servizi alla persona e del mercato del lavoro e della formazione d’ammodernamento degli spazi ricreativi e culturali.
Il mondo degli anziani, da molto tempo è al centro dei media, centrando: ora, gli aspetti problematici della condizione di povertà, la non autosufficienza, e/o il bisogno di assistenza; ora, puntando l’attenzione su aspetti relativi alla qualità della vita ed al benessere; che divengono di importanza elevata nelle aspirazioni degli ultrasessantenni.
L’età anagrafica non è più l’elemento sostanziale, a fronte di un’autopercezione in cui la dimensione soggettiva diviene preponderante.
La qualità della vita, è, il principale elemento di differenziazione, per l’ingresso, nella dimensione della vecchiaia; quindi, nella valutazione del rapporto, tra anziano e salute, non si può non considerare, il doppio valore del concetto di “salute”:
Valore oggettivo, inerente con le patologie e gli stati invalidanti presenti;
Valore soggettivo, percezione che ognuno ha della dimensione con riferimento alla propria persona.
Vi è sempre più una tendenza crescente all’accettazione dei fastidi e dei disturbi legati alle malattie ed una maggiore capacità di convivere con i disagi delle patologie legate alla condizione d’anziani, senza che questo, intacchi in modo rilevante la percezione propria di “star bene”; Inoltre, vi è anche una propensione da parte degli “anziani” a mantenere un buon livello di salute, attraverso, l’adesione a modelli di vita, ed a comportamenti di controllo dei fattori di rischio.
Il sistema sanitario italiano
Nel 1992 la situazione finanziaria dello Stato italiano, e in particolare del servizio sanitario pubblico, ha portato alla creazione di un decreto legge che ha segnato un cambiamento radicale nel mondo della sanità; cosicché nel 1992 ha presso avvio in Italia l’aziendalizzazione del sistema sanitario.
In seguito, raggiungendo l’apice di questo percorso con la modifica del Titolo V della Costituzione (2001), si è deciso di trasformare il sistema sanitario in altrettanti sottosistemi regionali, autonomi, dove le strutture ospedaliere e sanitarie sono chiamate non solo a tutelare il diritto alla salute, ma a garantire una gestione dei fondi e delle risorse economiche in primis, sostenibile, votata al pareggio di bilancio.
Nel 1997 nascono le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere, senza possibilità di ricevere alcun fondo nazionale: da questo momento i conti della sanità non possono essere più in rosso.
Il sistema sanitario italiano, rimane ancora frammentato e stratificato, suddiviso e molteplice, sia culturalmente che professionalmente.
Produce per il 69% servizi alle persone, per il 6% servizi collettivi e per il 25% beni e apparecchi sanitari. Le prestazioni fornite dal S.S.N. non provengono esclusivamente da enti pubblici, ma anche da liberi professionisti convenzionati e da imprese sanitarie private accreditate.
Circa il 60% delle prestazioni in termini di spesa, è erogato da strutture del S.S.N. il 40% è acquistato da operatori privati di mercato.
Una caratteristica, importante, del nostro sistema sanitario è, quello di aver mantenuto, nel tempo ed attraverso le diverse riforme, l’identificazione tra diritto alla cura e cittadinanza, ossia, ogni nuovo nato è iscritto nell’elenco di un pediatra di base fino all’età di 14 anni, poi passa nell’elenco dei medici di base.
Con l’emergere della spesa pubblica a fronte di una domanda crescente di servizi Sanitari, legata a fattori demografici(calo delle nascite e allungamento della vita media), all’emergere e diffondersi di nuove patologie, come, il cancro e l’AIDS, che richiedono cure lunghe e costose, al rapido progresso delle tecnologie mediche che devono essere frequentemente sostituite con conseguente aggravamento dei costi, a cambiamenti culturali che fanno si che la domanda dei servizi sanitari aumenti in qualità e quantità delle richieste, si è giunti a realizzare delle riforme, con priorità assoluta di tagliare e contenere la spesa, rendere il sistema sanitario più efficiente e concorrenziale con il privato, mettendo in discussione il diritto universalista alla cura gratuita, attraverso l’introduzione del pagamento del ticket.
Le varie riforme che si sono succedute in questi ultimi anni, prevedono una svolta manageriale legata principalmente ai seguenti aspetti:
Ruolo più forte delle Regioni, per migliorare la gestione amministrativa, il finanziamento, delle nuove asl, sperimentando, ad esempio: la gestione mista tra pubblico e privati “accreditati” che abbiano, quindi, i requisiti per convenzionarsi con il pubblico;
Trasformazione delle Usl, in aziende con personalità giuridica e con autonomia organizzativa, contabile, e gestionale;
L’adozione di strumenti, tipici della gestione aziendale, come la contabilità analitica ed il budget, per tenere sotto controllo la spesa;
La partecipazione del cittadino, alla spesa per le prestazioni sanitarie e per i farmaci,secondo il tipo di malattia di cui soffre e della propria disponibilità economica;
La trasformazione dall’utente al cliente, vale a dire la possibilità di poter scegliere tra diversi servizi pubblici e privati, in conformità a costi e qualità in quello che va configurandosi come “mercato” della sanità;
L’introduzione di criteri per la qualità del servizio: bisogna garantire personalizzazione, umanizzazione dell’assistenza , diritto all’informazione, comfort delle prestazioni alberghiere delle strutture sanitarie, efficacia delle attività di prevenzione.
Sul versante “anziani” negli ultimi decenni la legislazione italiana ha riconosciuto e promosso l’assistenza domiciliare integrata(A.D.I.) L’A.D.I. considera il soggetto nella sua totalità, proponendo un’articolata rete di servizi. I vantaggi che essa porta sono continuamente affermati dagli operatori del settore e sono ampiamente riconosciuti da chi valuta i Piani di Zona. Tali vantaggi ricadono sul S.S.N., sull’anziano e sulla sua famiglia.
Il Servizio Sanitario Nazionale ottiene l’effetto corretto di ridurre il sovraffollamento negli ospedali, di abbreviare le liste di attesa e di risparmiare in termini di costi.
L’anziano malato, invece si avvale di una migliore qualità della vita rispetto a chi effettua la classica degenza ospedaliera. L’assistenza a domicilio intensificando il contatto con i familiari, i parenti e i vicini aiuta il paziente a sentirsi più corrispondente agli altri.
La possibilità di conservare le proprie abitudini incrementa la reattività degli anziani alla malattia, permettendo loro di aumentare la probabilità di sopravvivenza, d’allungamento della vita nei casi di malattie letali.
Infine l’ambiente domestico consente agli anziani di mantenere più facilmente una discreta indipendenza, spingendoli a fare più cose e a interagire di più con gli altri, mantenendo un umore elevato, e allontanando il rischio della istituzionalizzazione.
La famiglia dell’anziano trae considerevoli vantaggi dall’assistenza domiciliare, ricevendo servizi come l’educazione sanitaria, il sostegno psicologico, la sostituzione nell’assistenza al malato, le prestazioni infermieristiche.
La legge quadro 328/2000 ha contribuito ulteriormente a modernizzare l’assistenza ridisegnando il rapporto pubblico-privato e ridefinendo le competenze nei servizi pubblici territoriali.
Per i vantaggi offerti e per un livello di sviluppo non ancora ottimale, il potenziamento di questi servizi, è ora considerato una delle sfide più importanti per il nostro Stato Sociale.
In passato il terzo settore, ha dimostrato di avere la flessibilità adatta a rispondere in modo tempestivo ad esigenze in continuo mutamento, questo spinge a nutrire forti speranze sulle trasformazioni in atto.
Le diverse analisi effettuate in questa direzione hanno lasciato capire che di fronte ad una ridefinizione delle competenze così accentuata la difficoltà maggiore è soprattutto quella di individuare il giusto equilibrio tra le richieste d’apertura nell’erogazione dei servizi, e la necessità di mantenere su di essi un sufficiente controllo.
Qualità della vita
La nascita del concetto di” Qualità della vita”, avviene nelle Scienze Sociali. Studiosi di varie discipline psico-sociali ( in particolare la sociologia e la psicologia sociale), usarono quest’espressione per riferirsi ad un’aspirazione sociale che si diffuse rapidamente a partire dagli anni 70, influenzando il senso comune e riflettendosi sui risultati su una serie di survey nazionali ed internazionali. Si assiste all’emergere d’orientamenti valoriali nuovi, definiti valori post-materialistici.
Nasce l’attenzione a valori come l’autorealizzazione individuale, l’autonomia personale, la possibilità di esprimersi, di avere buon rapporto con l’ambiente e rivalutare l’atteggiamento nei riguardi della famiglia, della religiosità, della partecipazione, tutto ciò contrapponendosi, al quadro di valori tradizionali, come: crescita economica, sicurezza, ecc, in definitiva, un vero e proprio “riflusso”, un “ritorno al privato”, di buona vita e sentimenti di gruppo familiare.
Nel campo delle politiche sanitarie queste aspirazioni possono essere viste come una domanda di “eccellenza”, di qualità, che si orientano di là di quanto le economie per il benessere avessero fino allora potuto garantire: L’aspirazione ad una migliore qualità della vita.
Il problema fondamentale dal dopoguerra, è costituito dal ruolo dello Stato diventato “Stato-imprenditore” in alcune occasioni e nella generalità dei casi, titolare e referente del benessere attraverso lo sviluppo dei propri apparati di welfare-state.
Dopo gli anni 70, a causa delle crisi petrolifere, le prospettive di sviluppo illimitate, delle economie occidentali, si ridussero drasticamente. Fu ridimensionato l’enorme volume di spesa erogato per garantire il benessere (attraverso lo sviluppo di servizi sociali e sanitari).
Da allora le politiche sanitarie (in genere politiche pubbliche) non potevano più essere pensate allo stesso modo e si cominciò a chiedersi come si potesse decongestionare l’enorme carico d’apparati costruiti per il welfare, pur garantendo l’osservanza di criteri d’equità (Robertson e Osborn, 1985; Bertin, Niero e Ziglio, 1986)
Questi cambiamenti di “politica sanitaria” in Italia generarono la nascita del terzo settore (il volontariato e l’associazionismo nei servizi alla persona); inoltre si razionalizzarono le politiche socio-sanitarie con ritocchi alla spesa e dagli anni 90 con interventi sulla struttura e sul funzionamento dei servizi. Furono introdotti criteri d’aziendalizzazione, manageriali nella gestione; regimi di quasi mercato delle prestazioni sanitarie. Si realizzava la trasformazione del paziente, in cittadino-cliente. La qualità della vita è sempre più meta ed elemento d’impegno del mondo sanitario, soprattutto perché il paziente-cliente assume un valore centrale nelle decisioni che riguardano la sua salute.
Il punto di vista del paziente-cliente, diventa un nuovo paradigma, che affianca indicatori medico-clinici nella valutazione dell’esito di trattamenti, o di cambiamenti nello stato di salute di popolazioni generali. L’uso della “qualità della vita” s’inquadra sempre più nelle misure di “esito”, documentando i cambiamenti introdotti dalle pratiche sanitarie nel sistema della salute includendo il punto di vista del paziente.
Tra il 1998 ed il 2000 nella banca dati di Medline ben 9185 voci sono dedicate a questo tema.
Molti strumenti, che adottiamo per la valutazione d’esito(outcome) correlati alla salute o alla qualità della vita del paziente, non sempre si rivelano adatti a valutare gli effetti dei trattamenti sulla salute come essa è percepita dall’individuo. Gli strumenti adottati, infatti, non sono stati progettati e sviluppati pensando ai “determinanti” che agiscono al di fuori della dimensione medico-paziente. Fattori che riguardano valori sociali ed umanistici presenti in una comunità definita su basi più ampie che non quelle d’attuale pertinenza della medicina, aspetti che spesso assumono un impatto sulla salute e sui fattori che ne modulano la percezione, maggiore di quanto la medicina e la sanità siano disposte a riconoscere.
Il dibattito sulla qualità della vita degli anziani si concentra prevalentemente lungo due questioni cardine:
L’autonomia e l’integrazione.
Sotto l’elemento “autonomia” rientrano le analisi orientate a rilevare i presupposti fisici e psichici che consentono agli anziani di svolgere attività quotidiane e di mantenere le proprie relazioni sociali, inoltre, le analisi delle condizioni economiche e ambientali, che mettono gli individui nella condizione di affrontare meglio i problemi della vita, e di realizzarsi come persone, infine, di muoversi con autonomia nel proprio ambiente.
L’integrazione, invece, prende in considerazione la reciprocità con i gruppi principali, la partecipazione alla vita della comunità locale, e l’appartenenza alla“struttura sociale” intesa nel senso più ampio del termine.
Il Problema etico
La condizione esistenziale dell’uomo nel benessere non può essere unicamente analizzata sotto il profilo più esplicitamente diffuso della sua condizione di salute, e della sua sopravvivenza in buona salute, quanto bensì, al di là di una valutazione strettamente individuale, in una dimensione strettamente sociale:
questo per le varie e molteplici relazioni che collegano la psiche umana alla vita relazionale che sono all’origine di situazioni esistenziali, emozionali, inoltre, la buona salute in sé è stata riconosciuta negli ultimi rapporti dell’O.M.S. un bene sociale indispensabile per le espressioni delle civiltà e dello sviluppo.
Si pongono in luce due fondamentali verità:
Il benessere dell’individuo, inteso esclusivamente quale diritto alla salute, è sempre dipendente dal mondo relazionale che gli è intorno;
Il benessere è un diritto-dovere acquisito dai cittadini delle società evolute e quanto più è diffuso e allunga la sopravvivenza delle società, tanto più si prefigura dipendente dalle classi di reddito di queste.
Automaticamente il benessere è condizionato da altre variabili economiche politiche delle popolazioni; tra queste l’indicatore a cui si fa più frequente riferimento per esprimere il grado di sviluppo è il PIL relativo ad ogni paese del mondo, che durante il decorso degli anni dimostra se vi è stato e di quanto è stato uno sviluppo interno o una recessione economica.
Confrontando le più recenti documentazioni di tale indicatore su vaste aree geo-politiche mondiali di ogni continente e relativamente agli ultimi sei anni, i tassi di crescita del PIL mostrano una situazione in parte disattesa: la cosiddetta crescita del PIL non è dei paesi “evoluti” ma appartiene alla Cina (7,4%). Il PIL dei paesi “evoluti” è aumentato solamente del (3,5%) analogamente al tasso di crescita caratteristico dell’India e dell’Estremo Oriente.
Ai livelli bassi di crescita si trova solamente il Medio Oriente (1%) il cui sviluppo resta ancora inferiore a quello dell’Africa Sub-Sahariana e dell’Asia Meridionale (1,5%).
Questo dimostra che il benessere sociale non è direttamente collegato alla crescita della produttività economica di ogni nazione e che questo non lo si possa associare senza considerare insieme altre componenti sociali più dipendenti dagli sviluppi culturali della civiltà nelle varie etnie e nelle varie espressioni religiose: ci si riferisce al mantenimento della pace tra varie fasce di popolazione e quindi dall’inesistenza di guerre e conflitti etnici, ad una prevenzione unanime contro il terrorismo e ad equilibrate politiche internazionali.
Indicatori di salute ed etica del benessere (Dinamiche)
La comparsa della qualità della vita nei repertori d’indicatori sociali avvenne su una problematica particolare quella ecologica.
Lanciata alla conferenza dell’ONU di Stoccolma del 1972, si raccomandava di avvantaggiare “obiettivi di fondamentale interesse” che ruotavano intorno alle seguenti aree-problema: salute, sviluppo della personalità mediante l’acquisizione di conoscenze, l’occupazione, la qualità del lavoro, il tempo libero, l’ambiente fisico, la sicurezza, la giustizia, la partecipazione alla vita collettiva. All’interno di questo nuovo movimento culturale, si misero in luce due correnti:
La prima sosteneva l’uso d’indicatori oggettivi, fondandosi prevalentemente su statistiche ricavate da fonti ufficiali dei vari paesi,come le statistiche sulla qualità della vita nelle province italiane pubblicate annualmente;
La seconda sosteneva l’uso d’indicatori soggettivi, ai quali si legavano gli aspetti connotativi e climatici del concetto di “qualità della vita”.In questa seconda corrente si tende a tradurre operativamente il concetto di felicità, ossia propugnare come legittima l’aspirazione alla felicità.
Le ricerche empiriche sulla felicità hanno messo in luce due elementi del concetto:la prima avrebbe un carattere affettivo-emozionale (sentirsi allegro); la seconda avrebbe invece un elemento di tipo cognitivo (sentirsi capace di risolvere i problemi quotidiani). E’, proprio quest’ultima forse legata alle situazioni reali di vita e consiste nella percezione di una differenza fra gli scopi di una persona e ciò che essa riesce effettivamente a realizzare. Nella realtà odierna e nel contesto sociale in cui ogni individuo si trova ad operare, il benessere psicofisico è intimamente connesso in una oggettiva interdipendenza con il benessere sociale, sia perché di fatto il diritto alla preservazione della salute fa parte di quei diritti sociali acquisiti dall’uomo durante l’evoluzione delle strutture istituzionali, sia perché l’esercizio di questo diritto dipende dalla buona efficienza dell’organizzazione delle istituzioni(soprattutto quelle di carattere socio-sanitario). Lo scopo basilare della qualità della vita è quello di garantire e tutelare la buona salute, le istituzioni a cui si dà maggiore importanza sono quelle sanitarie e socio-assistenziali in sostegno delle famiglie e di specifiche categorie di soggetti da sottoporre a maggiore tutela. La complessiva disponibilità di posti-letto, in ospedali, cliniche e case di cura è un elemento importante nella definizione del benessere di un paese. La categoria di servizi non diretti agli infermi è costituita in Europa dagli altri istituti del settore pubblico e privato, come gli asili-nido, i consultori, i centri d’assistenza e ricreativi per gli anziani, le scuole materne. La pluralità e l’efficienza di tutte queste istituzioni è un indice di benessere sociale che, per essere considerato autentico, deve rispondere alle esigenze dei soggetti utilizzatori e delle famiglie, soprattutto deve essere gestito con accuratezza, umanità e tempestività.
Invecchiare in salute in Italia
E’ importante sviluppare un quadro approfondito della condizione degli anziani, in Italia, analizzandone: stili di vita, opinioni, atteggiamenti, allo scopo d’individuarne, tendenze e complessità. Lo stile di vita sano e dinamico appare desiderabile e oggi costituisce un valore quasi totalmente condiviso. Vi è peraltro un diffuso rifiuto di sentirsi anziani, la perdita della buona salute o il rischio di un elemento invalidante,concentrano le paure della maggior parte degli anziani, infatti, la malattia assume emozioni e simbolismi distruttivi. Si comprende, bene, come tra gli anziani malati, i più vulnerabili, sono quelli che economicamente e culturalmente manifestano il maggior disagio. Tra gli ultrasettantenni e ultraottantenni, a vivere meglio e in salute, sono, infatti, quelli che possono disporre di maggiori strumenti sia economici, che culturali, strumenti che permettono di partecipare attivamente alle iniziative che meglio promuovono occasioni di relazione e di socializzazione. Diversamente, coloro che, non possono accedere per ragioni socio-economiche e caratteristiche territoriali a servizi efficienti, vivono la loro anzianità, in maniera meno responsabile, ignorando i più elementari criteri di prevenzione, ma, con la prerogativa di accettare il proprio tempo e il proprio spazio con serenità, con una visione della vita e della propria condizione, positiva. Questo ci porta a rilevare come in definitiva la ricchezza territoriale non è particolarmente influente per questa categoria di anziani, inoltre, ci porta a pensare quanto è importante il gap generazionale tra vecchi e giovani anziani, il rifarsi a modelli, antichi, rappresenta per gli “old-old” un riferimento magnifico ad una qualità di vita eccellente e per noi un importante strumento d’analisi.
Ancora, è stato rilevato come modelli di convivenza sociale e posizione geografica della comunità, giocano un ruolo essenziale per il benessere dell’anziano:
La dimensione metropolitana, è non solo più densa d’ostacoli alla mobilità degli anziani, ma costituisce un ambiente nel quale l’accessibilità dei servizi, diventa un elemento imprescindibile per la qualità della vita, nelle grandi città, infatti, gli anziani vivono maggiori difficoltà d’integrazione e difficilmente riescono a soddisfare le proprie esigenze.
Diversamente, nelle piccole cittadine e nei piccoli paesi, in special modo nel sud dell’Italia, paradossalmente, a scapito di un’offerta non sempre adeguata sussistono migliori forme di convivenza sociale che favoriscono solidarietà e reciproco supporto. L’allargarsi della fascia di popolazione in età anziana, aumenta le difficoltà di programmazione dei servizi socio-assistenziali, difatti vi sono nuove richieste ed esigenze, soprattutto in quella fascia generazionale che cresciuta negli anni del dopoguerra, continua a proporre nuovi modelli ed aspirazioni sovrapponendosi a quelli più tradizionali, in molti casi contrapponendosi a loro. Di conseguenza le generazioni più “giovani”, richiedono, maggiori e migliori strumenti, qualità dei servizi, superiori tutele, e opportunità di partecipazione sociale.
Invecchiare in Italia.
Indagini realizzate a livello regionale, condotte in:
Liguria, Emilia-Romagna, Lazio, Basilicata, Calabria.
Da queste indagini, si ricava, che una buona fascia di popolazione d’ultrasessantenni, affermi, di non sentirsi anziana (75,4%) di cui oltre il 90% tra i 60-64 anni ed il 48% degli ultraottantenni. Questi dati lasciano intravedere delle trasformazioni importanti non solo nelle aspirazioni e nelle priorità, ma anche nel significato e nello stesso concetto d’anzianità.
Dalle ricerche sulla popolazione anziana in Italia, emerge che non è la dimensione anagrafica la variabile determinante dell’anzianità, ma in modo netto si attribuisce centralità allo stato di salute ed ai fattori emotivi:
Il 35% degli anziani, indica, come evento soglia dell’età anziana l’insorgenza di una malattia;Il 28% degli anziani, indica la perdita dell’autosufficienza. A tutto questo si deve aggiungere anche le indicazioni d’eventi negativi e luttuosi, che sembrano, quindi, connotare l’anzianità come la fase della vita in cui si assiste al proprio decadimento fisico ed all’isolamento sociale:
31%, la morte del coniuge;
31%, la solitudine.Un dato importante è dato dall’impegno per allontanare la vecchiaia:
Il 24%, ritiene che per vivere serenamente questa fase della vita sia importante soprattutto mantenere la mente in allenamento informandosi, leggendo libri e frequentando cinema, teatri e musei;
Il 20%, fa riferimento ad una vita sociale appagante ed attiva;
Il 15%, mostra di attribuire un peso decisivo alla tranquillità economica;
L’81%, ritiene che siano soprattutto le abitudini ed il modo di vita di una persona a determinare le condizioni di salute,(stili di vita);
Il 41%, controlla autonomamente l’alimentazione;
Il 37%, passeggia all’aria aperta;
Il 17%, pratica attività sportive;
Il 24%, d’anziani non fanno nulla di particolare, percentuale che tende a crescere all’aumentare dell’età.
Il 72%, d’anziani ha dichiarato di godere d’ottima o buona salute;
Il 24%, ha definito mediocre il proprio stato di salute;
Il 4%, lo ha definito pessimo;
Il 63%, degli ultraottantenni, dichiara di stare bene od ottimamente.
Un dato certamente sensibile da tenere presente per future programmazioni socio-sanitarie, risiede nella sfiducia o nel mancato interesse, da parte degli anziani nei confronti delle reti formali di assistenza, infatti, in caso di necessità , dunque nel caso di una malattia o di un’invalidità, gli anziani ritengono che ad assisterli sarebbero soprattutto i familiari più stretti , ossia i figli ed il coniuge, quest’ultimo preferito dai rispondenti più giovani. Nei casi di problemi seri di salute, evenienza che nell’ultimo anno ha riguardato circa il 22% dei rispondenti, si conferma il ruolo assolutamente centrale ricoperto dall’ospedale pubblico o convenzionato, al quale, si è rivolto il 66% di chi si è trovato in condizioni di seria necessità, così come è di primaria importanza la funzione ricoperta dal medico di medicina generale, cui si è rivolto il 40% del sotto-campione che ha avuto il problema.
L’85-90% dei rispondenti, si è dichiarato poi soddisfatto delle prestazioni ricevute dal medico ed in ospedale, anche se nel 25% circa dei casi, sono state giudicate eccessive le attese sopportate dal medi e nel 36% quelle subite in ospedale. Una quota rilevante d’anziani, ha dichiarato di aver subito forme di negligenza (14%), e nel 20%dei casi di maleducazione. Ciò che condiziona in modo più negativo il rapporto degli anziani con le strutture sanitarie sono proprio le liste d’attesa (41%) e le code allo sportello (27%).Il 60%, indica il medico di famiglia referente centrale per l’accesso alle informazioni in materia sanitaria.
Conclusioni
L’invecchiamento delle società registrato nel ventesimo secolo, non avendo precedenti nella storia dell’umanità, costituisce una grande sfida per tutte le società e richiede un cambiamento fondamentale nel modo in cui le società si organizzano e percepiscono gli anziani.
I soggetti che si occupano degli anziani sono sempre di più, al geriatra si sono aggiunti altri mondi professionali: lo psicologo, il sociologo, l’economista, il politico, l’assistente sociale, le assicurazioni. Con l’accentuato invecchiamento della popolazione verificatosi negli ultimi decenni, le previsioni sul futuro hanno posto all’attenzione di questi professionisti una vera e proprio “questione anziani”.
Non è casuale, quindi, che alla fine degli anni “70” la terza età sia diventata un importante oggetto di discussione, non solo in campo sanitario. Nessuno di loro è più autorevole degli altri, ma anzi rende l’argomento sicuramente d’importante rilevanza.
Dagli anni “80” sono proliferate le ricerche sul campo, i convegni, i seminari e le giornate di studio, è cresciuta la sensibilità verso politiche sociali che dovrebbero aiutare gli anziani senza alimentare il conflitto intergenerazionale.
Quest’insieme d’interessi e competenze, rende difficile trovare una linea d’intervento.Una maggiore presenza d’anziani comporta inevitabilmente un aumento delle persone che non lavorano e che sono molto esposte a malattie croniche e degenerative, l’aspetto preoccupante dell’attuale evoluzione demografica diventa inevitabilmente quello dei costi sociali.
Dal punto di vista politico questo dato diventa più preoccupante se si considera che in terza e quarta età le donne prevalgono fortemente sugli uomini, e sono proprio loro che hanno generalmente avuto una vita lavorativa meno consistente dal punto di vista remunerativo.
Nonostante tutto, agli storici conflitti generazionali che hanno segnato gli anni “60” e “70” si sostituisce una nuova cultura di solidarietà intergenerazionale, consentendo al nostro welfare, tenuta e solidità, sostanziandosi nel reciproco sostegno economico e nel continuo scambio di servizi e prestazioni tra nonni, nipoti, genitori e figli.
Gli interventi socio-sanitari che dovremo programmare, non possono non tenere conto della condizione psicologica del “nuovo” anziano, infatti, c’imbattiamo con individui che, o non ammettono la vecchiaia, o vivono questa dimensione nel dolore della solitudine, a volte interiormente, altre provocata dalla morte del coniuge.
L’insieme d’elementi costituisce la vera difficoltà affinché si possa individuare un modello “ideale” d’intervento, che esige una razionalità di sistema.
La dimensione dell’anziano in Italia, come abbiamo rilevato, è impregnata da una componente individualistica forte, e da tenace autodeterminazione, ciò rende arduo pensare politiche e strategie al fine di individuare i bisogni compositi di questo segmento di popolazione.
Un’ipotesi interessante risiederebbe nel potenziare il territorio, rafforzare il rapporto con la comunità; come abbiamo appurato, gli anziani vivono meglio nei piccoli paesi, nelle piccole comunità, questo permette loro di vivere una dimensione più umana, di sentirsi più protetti, di godere di maggiori possibilità di socializzazione, vivere rapporti familiari più ricchi ed intensi, conservare meglio le amicizie, condividere con coerenza valori culturali, relazionarsi meglio con il medico di famiglia e/o con il piccolo ospedale, senza dovere sottoporsi ad estenuanti file e attese, quasisicuramente esprimere una minore necessità dell’assistenza domiciliare.
Tutto ciò costruisce una coerenza tra il concetto di “invecchiamento” ed il concetto di “qualità della vita”. Ascoltare comprendere a fondo i bisogni che l’anziano esprime, e porre attenzione costante al suo giudizio, sviluppare e migliorare la capacità di dialogo e di relazione tra chi eroga il servizio e chi lo riceve costituiscono strumenti fondamentali per la progettazione e la gestione dei processi e dei servizi.
L’anziano deve diventare “partner” della cura e non solo destinatario della stessa.“L’invecchiamento è un problema in fase d’evoluzione. Le persone anziane in buona salute costituiscono una risorsa per le loro famiglie, per le comunità e per l’economia.
Il loro contributo, di norma gratuito, costituisce un elemento indispensabile per lo sviluppo. L’invecchiamento, è un fenomeno universale, riguarda ogni individuo, ogni famiglia, ogni comunità, ogni società”.
(Dichiarazione di Brasilia sull’invecchiamento)