Introduzione
In collegamento assiale con il tronco e gli arti superiori, l’articolazione della spalla svolge un ruolo fondamentale nella maggior parte delle attività quotidiane, ci permette di posizionare le mani nello spazio.
Inoltre, le azioni quotidiane di questo piccolo fulcro con un braccio di leva lungo, predispone la cuffia dei rotatori al danno, soprattutto da parte delle rapide accelerazioni e decelerazioni inerenti alla maggior parte degli sport e in alcune attività lavorative.
Anatomia e biomeccanica della spalla:
La cuffia dei rotatori (RC), conferisce all’articolazione gleno-omerale stabilità statica e dinamica in tutta una serie sostanziali di movimenti. Il sovraspinato insieme al , sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare e il complesso muscolo-tendineo costituiscono la cuffia dei rotatori e agiscono come unità funzionale principale della spalla. A causa del ruolo cruciale della cuffia dei rotatori, la patologia può portare a notevoli limitazioni nella routine quotidiana, lavoro e tempo libero / sport.
La risonanza magnetica della spalla migliora la sensibilità e la specificità della diagnosi dei disturbi RC, riduce le procedure artroscopiche, e fornisce importanti informazioni cliniche per guidare la gestione del paziente. La valutazione riguarderà la letteratura recente per quanto riguarda l’anatomia RC e la valutazione clinica, e la gestione della malattia RC. Si Discuterà su nuove osservazioni e sui punti di forza, inerenti i punti ciechi e l’efficacia diagnostica della risonanza magnetica della spalla, e si delineerà la classificazione dei risultati della risonanza magnetica sulla cuffia dei rotatori e l’ impatto sulla gestione del paziente. Infine, si presenterà un efficace modello di ricerca per valutare la cuffia dei rotatori della spalla con gli esami di risonanza magnetica.
Anatomia
La conoscenza delle inserzioni tendinee RC sulla zona prossimale dell’omero, una zona conosciuta come l’impronta della cuffia dei rotatori, rende più facile determinare l’entità e la posizione di anormalità. Molto è stato scritto di recente circa l’anatomia del tendine distale della RC come inserizione sulle 3 sfaccettature della grande tuberosità (superiore, medio e inferiore), anche se la loro posizione e inserimento appaiono arbitrarie con la RM.
Il muscolo sopraspinato nasce dalla faccia posteriore della scapola, appena al di sopra della spina della scapola, e decorrein orizzontale e anteriormente a livello dell’articolazione acromion-claveare, un buon punto di riferimento per la sua giunzione muscolo-tendineo. La borsa subacromiale-sottodeltoidea, che di solito contiene un minimo di fluido , e si tende sopra il muscolo sovraspinoso quando il tendine e si trova appena sotto l’acromion. Mentre la maggior parte dei laboratori anatomia ancora insegnano che il sovraspinato ha un ingombro ampio, più recentemente la letteratura anatomica e ortopedica suggerisce che ha un ingombro relativamente piccolo triangolare sulla faccia superiore della grande tuberosità.
Il muscolo sottospinoso nasce dalla faccia posteriore della scapola, al di sotto della spina della scapola. E poi decorre lateralmente, il bordo anteriore del tendine sottospinoso si interseca con in sovrapposizione il bordo posteriore del tendine del sovraspinato, per il fissaggio alla faccetta media del tendine del sovraspinato.
II piccolo rotondo, allungato nella morfologia, nasce dalla porzione centrale del bordo laterale scapolare e la fascia densa dell’ infraspinato e si inserisce sulla faccia inferiore della grande tuberosità.
Il muscolo triangolare sottoscapolare deriva dalla superficie anteriore della scapola e decorre lateralmente sotto la coracoide, con la sua giunzione muscolotendinea a livello della glenoide.Questo muscolo si attacca alla tuberosità e forma, con un ampia impronta che si assottiglia prossimalmente e distalmente rastremata. Le fibre del sottoscapolare si estendono oltre il solco bicipitale, e le fibre superiori del tendine sottoscapolare si intersecano con le fibre anteriori del tendine sovraspinato sopra la faccetta superiore della grande tuberosità.
Patologia della cuffia dei rotatori: aspetti demografici
Il dolore alla spalla è molto comune circa la metà della popolazione degli Stati Uniti è coinvolto almeno in un episodio di dolore di spalla l’anno. La prevalenza del dolore alla spalla aumenta sostanzialmente con l’età, e il disturbo muscolo-scheletrico più comune nei pazienti> 65 anni. Le lacerazioni della cuffia dei rotatori sono spesso asintomatiche, e la loro reale prevalenza non è nota le relazioni scientifiche variano ampiamente, i uno studio intitolato “Dead Men e Radiologi Non Lie” si riporta una prevalenza totale di lesioni RC sui cadaveri del 30,3% (11,75% aveva le lesioni a pieno spessore, 18,49%, lesioni a spessore parziale), con l’avvertenza che la maggior parte dei cadaveri, aveva un’età media di 70.1 anni. Yamamoto et al analizzato 1366 spalle, a prescindere dalla presenza o assenza di sintomi, e trovato lesioni RC 20,7%, in pazienti dove l’età variava da 22 a 85 anni con una media di 57,9 anni. La loro analisi ha anche suggerito fattori di rischio per le lesiioni RC: con una storia di trauma, braccio dominante, ed età. Una forte correlazione tra l’insorgenza di lesioni RC e l’aumentare dell’età è stata riportata anche in molti altri studi – in uno, il 50 % dei pazienti> 66 anni hanno presentato una lesione dolorosa RC e hanno avuto anche una lesione della cuffia dei rotatori nel braccio controlaterale con spalla asintomatica. Allo stesso modo, et al Fehringer trovato lesioni RC a pieno spessore nel 22% dei pazienti asintomatici di età ≥ 65 anni. In giovani adulti asintomatici, la prevalenza di lesioni inferiore: 5% e 11% nel quarto e quinto decennio. Più sorprendenti, invece, sono le prevalenze del 50% nel settimo decennio e 80% nei noni e decimi decenni . Questi studi confermano che le lesioni RC sono estremamente comuni, soprattutto negli anziani, e che è importante ricordare che la loro presenza non sempre è da imputare al dolore o alla perdita clinicamente significativa della funzione.
Patogenesi della RC
Sebbene in patogenesi la vera rottura della cuffia dei rotatori rimane poco chiaro, i meccanismi di degenerazione RC sono suddivisi in fattori estrinseci ed intrinseci. In realtà, le lesioni RC sono probabilmente multifattoriale un sottoprodotto dell’interazione di cause intrinseche ed estrinseche. Nel 1934, Codman ha sposato la teoria “intrinseca” che lega l’età ai danni del tendine aggravata dai microtraumi cronici a lesioni a spessore parziale, che di solito poi progrediscono fino a lesioni a pieno spessore. Una causa “estrinseca” era già stata ipotizzata nel 1972, quando Neer ha proposto che le lesioni RC erano secondarie al conflitto subacromiale e, quindi, trattate meglio con acromionplastica anteriore. Era tradizionalmente insegnato che la scarsa vascolarizzazione all’interno della zona critica situata a 10 a 15 mm dell’inserimento prossimale del sovraspinato era una componente chiave di lesione RC. La ricerca più recente ha conclusivamente dimostrato che nessuna zona ipovascolare fosse significativa. Inoltre, Matthews e collaboratori hanno scoperto che piccole lesioni RC mostrano cellule di fibroblasti aumentate e anche proliferazione dei vasi sanguigni, che conferiscono una maggiore possibilità di guarigione. Ulteriori studi dimostrano che le dimensioni della lesione aumenta la risposta di guarigione e non riesce, a regolare le citochine, e diminuisce la vascolarizzazione, con conseguente danno ipossico e l’apoptosi. Questi risultati implicano nuovi benefici con una riabilitazione precoce e / o gestione chirurgica prima che la lesione progredisca.
Presentazione clinica, valutazione e gestione
I pazienti con sintomi di rottura della cuffia dei rotatori di solito presentano dolore alla spalla, disfunzione, o entrambi. Il classico insegnamento della clinica suggerisce che questi sintomi sono più significativi in pazienti con borsite subacromiale e / o parziali lesioni RC di spessore rispetto a quelli con le lesioni a pieno spessore. Tuttavia, uno studio più recente di Brownlow et al riferisce che nessuna differenza statistica esiste, e che né il dolore né la rigidità può differenziare in modo attendibile la parziale o a pieno spessore delle lesioni.
La valutazione clinica è il primo passo verso la diagnosi di malattia della RC. I medici spesso possono contare su una batteria di test per valutare e classificare i pazienti in modo appropriato. Una meta-analisi suggerisce che l’accuratezza diagnostica degli esami ortopedici di spalla è sopravvalutato, e che questi esami sono solo raramente utili per differenziare le lesioni RC. Mentre alcune prove di esami di RM hanno avuto sulle alta sensibilità e specificità, nessun test ha avuto elevata specificità e sensibilità. Inoltre, la mancanza di tecniche precise e interpretazioni soggettive di questi esami porta una sostanziale variabilità.
La gestione di lesioni a spessore parziale e totale RC rimane in gran parte controversa. Mentre la riabilitazione incruenta è indicata in alcuni di pazienti anziani con uno stile di vita sedentario, l’intervento chirurgico è indicato nei pazienti più giovani e attivi. Nonostante i buoni a eccellenti risultati di riparazione chirurgica in una elevata percentuale di pazienti, abbiamo una ri-rottura della cuffia è nota la presenza dal 20% al 65% . Gran parte della controversia gestione dei dati si rifà in parte, alla valutazione di diverse popolazioni di pazienti, varie tecniche chirurgiche, e a una scarsità di ben controllati dati comparativi. RM gioca un ruolo significativo nella valutazione, della fase, e la prognosi della malattia RC: le dimensioni della lesione, la retrazione del tendine, e l’estensione della atrofia muscolare, ciascun fattore influisce negativamente sul risultato funzionale. La funzione e l’aspetto clinico con la risonanza magnetica sulle lesioni RC ci permettono di vedere il deterioramento nel tempo. Le lesioni a spessore parziale del sovraspinato anteriore ci indicano quante fibre del tendine sovraspinoso e sottospinoso sono rimaste intatte, e quindi alla probabilità di strappo e quindi prendere la decisione di operare anzichè attendere. I risultati di Goutallier et altri sostengono che l’aumento dei tempi di attesa porta ad un aumentata degenerazione grassa del muscolo lacerato della cuffia dei rotatori. Lungo queste linee, Shen et al hanno dimostrato una significativa correlazione positiva tra sovraspinato e atrofia grassa in fase preoperatoria con esiti funzionali post-chirurgici. L’articolo di Gladstone et al ha analogamente confermato che l’atrofia muscolare e l’infiltrazione grassa svolge un ruolo significativo nel risultato funzionale dopo la riparazione. Hanno aggiunto che le dimensioni della lesione sembra avere l’effetto più influente sull’integrità della riparazione Degenerazione grassa del RC è strettamente associata alle dimensioni ed allo strappo e alla posizione. In particolare, l’integrità del tendine del sovraspinato anteriore sembra essere la variabile più importante in relazione alla degenerazione grassa. Una storia naturale di infiltrazione grassa rispetto alla comparsa dei sintomi della spalla è stato suggerito da Melis et al, con moderata infiltrazione grassa a 3 anni e grave infiltrazione grassa a 5 anni.
Conclusione
La comprensione della patogenesi della cuffia dei rotatori e la gestione ottimale della patologia di RC si sta evolvendo. La risonanza magnetica della spalla è uno strumento prezioso per valutare il paziente con una spalla dolorante, in quanto descrive con precisione la patologia del tendine della RC ed eventuali anomalie muscolari associate.Inoltre, la RMN della spalla può rivelarci diagnosi concomitanti o alternative,ed evitare errori di interpretazione.