Acido ialuronico per il trattamento dell’ osteoartrosi del ginocchio
Judith Walsh, MD, MPH
Introduzione
La California Technology Assessment Forum (CTAF) è stata incaricata di esaminare le prove scientifiche per l’utilizzo di acido ialuronico (HA) per il trattamento dell’osteoartrosi.
Diverse recensioni precedenti e meta-analisi di cui due fatto da The Blue Cross Evaluation Blu Centro Shield Technology hanno concluso che, nonostante i limiti di studio, vi è un effetto positivo di acido ialuronico sui sintomi dell’osteoartrite del ginocchio. Sebbene ci siano evidenze che le iniezioni di acido ialuronico possono migliorare i sintomi di osteoartrite del ginocchio, altre dubbi rimangono. In questa recensione, CTAF si concentrerà in particolare sull’efficacia delle iniezioni ripetute di HA e se ripetute iniezioni intra-articolari di HA possano rallentare la progressione della OA o ridurre la necessità di una protesi articolare. Questa è la prima volta che CTAF ha affrontato questo argomento.
Premessa
L’osteoartrite (OA) è caratterizzata da degenerazione della cartilagine e dell’osso sottostante che alla fine porta dolore e rigidità delle articolazioni. Le Articolazioni più comunemente colpite sono le ginocchia, la schiena , e le articolazioni delle mani e della colonna vertebrale. OA delle articolazioni portanti il peso (per esempio a le ginocchia e le anche) hanno in genere un maggior significato clinico. Le cause di OA si presumeva che fossero collegate ad eventi meccanici e molecolari nell’articolazione.
L’OA di solito inizia dopo i 40 anni. L’OA colpisce il 13,9% degli adulti dai 25 anni e il 33,6% delle persone di età 65 anni e oltre). Tra le persone colpite, circa un quarto di loro sono gravemente disabile. L’osteoartrosi è la principale causa di disabilità motorie, quali difficoltà a camminare o salire le scale.
L’OA del ginocchio è la più diffusa, seguita da osteoartrosi dell’anca. Sia L’OA del ginocchio che quella dell’anca risultato provocano dolore e la rigidità che interferiscono con la funzionalità e limitano le attività della vita quotidiana.
Non esiste una cura per l’OA. Inoltre, attualmente non esistono terapie note che possono impedire la progressione di OA. Il trattamento dell’ OA si concentra di solito sulla riduzione del dolore e del gonfiore, nel ridurre la disabilità e migliorare la qualità della vita.
Il trattamento inizia in genere con approcci di terapia fisica (Fisioterapia), compresi programmi di esercizio, perdita di peso, educazione del paziente, solette delle scarpe. tutto ciò precede il trattamento farmacologico.
Il trattamento farmacologico è in genere il passo successivo e si concentra sulla riduzione del dolore. La terapia farmacologica comprende tipicamente farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), cicloossigenasi (COX-2 inibitori) e gli oppiacei. Ognuno di questi farmaci può essere utile in alcuni pazienti e sono associati a ciascuno, caratteristici effetti collaterali. Dato che la popolazione di pazienti in genere spesso presenta altre patologie , gli effetti collaterali associati all’uso a lungo termine di farmaci per l’OA può essere particolarmente problematico.
L’idea di viscosupplementazione è stato proposto da Balazs nel 1993. HA(Acido Ialuronico) è una macromolecola naturale che è parte essenziale del liquido sinoviale e si pensa contribuisca alle sue proprietà viscoelastiche. La teoria è che l’iniezione di HA in articolazioni con OA potrebbe ripristinare alcune delle proprietà del liquido sinoviale, e potrebbe promuovere la sintesi endogena di un più funzionale (e più alto peso molecolare) HA, aumentando pertanto la mobilità, ripristinare la funzione e diminuire il dolore.
Iniezioni intra-articolari di glucocorticoidi sono un’altra componente potenziale della terapia dell’OA. Questi possono essere utili per i pazienti che hanno ancora pochi dolori articolari nonostante l’uso di FANS e in pazienti con una o poche articolazioni coinvolte nelle quali sono controindicati i FANS. In una meta-analisi, le iniezioni di glucocorticoidi hanno dimostrato di portare a miglioramenti a breve termine del dolore al ginocchio e di migliorare la funzione articolare.
Gli effetti di infezioni di HA sono state principalmente valutata nel ginocchio e le iniezioni HA sono solo state approvate dalla FDA per l’uso nel ginocchio. Prove multiple di messa a fuoco sul ginocchio hanno confrontato le iniezioni intra-articolare di HA e placebo, FANS e intra-articolari glucocorticoidi. Una meta-analisi ha incluso i risultati di 22 studi di confronto HA intra-articolare con placebo e ha scoperto che intra-articolare HA era migliore rispetto al placebo, ma l’effetto era generalmente di piccole dimensioni. Una successiva meta-analisi ha valutato HA e placebo ingruppi in diversi periodi di tempo e trovato un piccolo miglioramento nel dolore a riposo a 2 e 6 settimane, anche se il significato clinico della differenza è stata messa in discussione.
Studi di confronto intra-articolare HA ai FANS hanno portato a risultati contrastanti e non hanno mostrato chiaramente che HA Intra-articolare essere superiore. Intra-articolare HA è anche stato paragonato a Intra-articolari glucocorticoidi. Sembra che i benefici di ogni iniezione sono stati simili;. Ci sono stati maggiori benefici di HA in alcuni momenti, anche se questi benefici non sembra siano stati a a lungo termine
Una revisione Cochrane che ha incluso una recente meta-analisi di 40 studi controllati con placebo, con cinque prodotti diversi HA trovato miglioramenti statisticamente significativi nel dolore e nel carico quando i risultati sono stati raccolti. Nel complesso, la conclusione della revisione Cochrane è che viscosupplementazione per il ginocchio osteoartritico è un trattamento efficace con dimostrati effetti benefici sul dolore, la funzione e la valutazione globale del paziente. I massimi risultati sembrano essere ottenuti tra le cinque e le 13 settimane, e che gli effetti sembrava essere più prolungati rispetto ai corticosteroidi.
HA Intra-articolare è relativamente ben definito come opzione di trattamento per la gonartrosi e in alcuni pazienti è raccomandato come opzione di trattamento da parte di molte organizzazioni, tra cui l’American College of Rheumatology e l’osteoartrite Research Society International. L’American College di Reumatologia raccomanda HA Intra-articolare come opzione di trattamento per i pazienti con osteoartrosi del ginocchio, che sono ad aumentato rischio di eventi avversi , come alternativa ai farmaci orali. L’osteoartrite Research Society International (OARSI) ha sviluppato una serie di prove basate su esperienze di linee guida terapeutiche e classificate l’efficacia delle prove per ciascuna di esse. Essi raccomandano di prendere in considerazione HA Intra-articolare affermando che può essere utile, e che l’azione terapeutica può essere ritardata, ma vi è un prolungamento della durata di beneficio sintomatico.
Anche se l’efficacia di HA Intra-articolare per alleviare il dolore e il miglioramento funzionale in osteoartrite del ginocchio è stato dimostrato, domande importanti circa l’uso di HA Intra-articolare rimangono. Qual è l’efficacia di iniezioni ripetute di HA? Può la viscosupplementazione ridurre la necessità di sostituzione articolare(protesi) e /o rallentare la progressione della OA? Anche se HA Intra-articolare viene valutato per l’uso in molte altre articolazioni, tra cui anca, spalla e caviglia, non è attualmente approvato dalla FDA per l’uso in altre articolazioni oltre il ginocchio.
Riassunto
HA Intra-articolare è molto diffuso per l’artrosi del ginocchio. Un singolo ciclo di trattamento è un’opzione di trattamento ben stabilita per l’osteoartrosi del ginocchio, ma l’impatto delle ripetute iniezioni intra-articolari di HA sui sintomi clinici, la progressione verso la sostituzione del ginocchio e la progressione della malattia è stato meno chiaro. Anche se uno studio randomizzato molto ben fatto ha mostrato che i pazienti che hanno ricevuto quattro clii di HA Intra-articolare nell’arco di due e anni e mezzo ha avuto un miglioramento dei sintomi clinici, altra questione importante è come come questo studio possa confrontarsi con un singolo ciclo di HA o l’efficacia di altri schemi di trattamento, a questo attualmente non si può rispondere.
Raccomandazioni
Si raccomanda che il trattamento della gonartrosi con ripetute iniezioni intra-articolari di HA soddisfi i criteri di sicurezza, l’efficacia e il miglioramento nei risultati sanitari per il trattamento dell’osteoartrite rispetto ai trattamenti convenzionali.
Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) Tecnologia Evaluation Center (TEC)
BCBSA TEC pubblicato una relazione speciale nel 2005 dal titolo: Intra-articolare Hyaluronan per l’artrosi del ginocchio che è stata un aggiornamento della sua prima valutazione su questo argomento nel 1998. La relazione speciale conclude:
acido ialuronico “… prove dimostrano un effetto statisticamente significativo (positivo) in quasi tutti gli studi, anche se l’entità e la rilevanza clinica dell’effetto può essere piccola.” I
Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica (NICE)
Nel febbraio 2008, NICE linee guida linee guida emesse (ID: CG59): Artrosi – la cura e la gestione di osteoartrite negli adulti. Anche se la raccomandazione è che “iniezioni intra-articolari acido ialuronico non sono raccomandati per il trattamento dell’osteoartrite”, questa raccomandazione è basata su un’analisi di sensibilità dei costi che ha mostrato che l’efficacia / costo-efficacia degli scambi intra-articolare di acido ialuronico iniezioni “… sarebbe stata da tre a cinque volte superiore rispetto alle stime degli studi prima di raggiungere la soglia standard di efficienza dei costi per il SSN “.
Dal punto di vista prove, delle linee guida definisce che viscosupplementation “… nell’ evidenza sembra suggerire un beneficio per ridurre il dolore fino a tre mesi dopo una serie di tre a cinque iniezioni, anche se la dimensione dell’effetto è in genere di piccole dimensioni.”
Agenzia Canadese delle droghe e delle tecnologie in sanità (CADTH)
Nel novembre 2006, pubblicato CADTH Problemi nel campo delle tecnologie emergenti per la salute – Intra-articolare di acido ialuronico (viscosupplementation) per l’osteoartrite del ginocchio in cui si afferma che non vi è evidenza di “modesto a breve termine una riduzione del dolore e miglioramenti nella funzione, e nessuna superiorità tra i prodotti di HA. ” Inoltre, il documento osserva che nonostante la mancanza di prove, i trattamenti sono spesso ripetuti e i trattamenti di ripetizione sono considerati sicuri